Mesotelioma peritoneal
Un tumor raro que nace en el propio peritoneo. No es el mesotelioma del pulmón, no se trata igual y su pronóstico con cirugía es muy distinto.
El mesotelioma peritoneal maligno difuso no llega al peritoneo desde otro sitio: nace en él, en la propia membrana. Eso lo diferencia de la carcinomatosis peritoneal, que siempre viene de un tumor de otro órgano.
Lo primero que conviene aclarar es lo que más confusión causa. Si buscas «mesotelioma» vas a encontrar sobre todo información del mesotelioma pleural, el del pulmón, que es bastante más frecuente, se trata de otra manera y tiene peor pronóstico. Los ensayos del pleural no sirven para decidir sobre un paciente peritoneal, y lo que leas de supervivencia allí no es lo tuyo.
Los síntomas son los de una membrana irritada que produce más líquido del que reabsorbe, y los de algo que ocupa sitio poco a poco. Casi ninguno es específico, y por eso el diagnóstico suele tardar:
En esta enfermedad, la anatomía patológica pesa más que la extensión.
El subtipo epitelioide es el que responde al tratamiento quirúrgico y el que sostiene las cifras buenas. Es también el más frecuente.
El subtipo sarcomatoide es el desfavorable, y aquí conviene ser directo: la supervivencia mediana está por debajo de los doce meses con cualquier tratamiento, y la cirugía mayor en general no está indicada. No es una cuestión de encontrar un cirujano dispuesto: es que la enfermedad se comporta de otra manera.
Subtipos y su peso pronóstico: Yan TD, et al. Journal of Clinical Oncology, 2009, y material del autor.
Con tratamiento sistémico solo, la supervivencia mediana histórica del mesotelioma peritoneal se sitúa entre seis y doce meses.
En el registro multiinstitucional de 405 pacientes tratados con cirugía citorreductora y quimioterapia intraperitoneal hipertérmica, la mediana fue de 53 meses, con un 60 % de pacientes vivos a los tres años y un 47 % a los cinco.
Ese estudio identificó cuatro factores independientes: el subtipo epitelioide, la ausencia de afectación de los ganglios, haber logrado una citorreducción completa y haber recibido la quimioterapia intraperitoneal. Llama la atención uno que no estaba en esa lista: el PCI. En esta enfermedad, y a diferencia de otras, la cantidad total de tumor no fue un factor independiente.
El precio también está publicado: complicaciones graves en el 31 % de los pacientes y una mortalidad perioperatoria del 2 %.
Yan TD, Deraco M, Baratti D, et al. Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy for malignant peritoneal mesothelioma: multi-institutional experience. Journal of Clinical Oncology, 2009 (405 pacientes). Supervivencia con tratamiento sistémico solo: material del autor.
La combinación que se busca es subtipo epitelioide, enfermedad que se pueda retirar por completo y una situación general que aguante una operación larga.
Sobre la extensión, el criterio que manejan los consensos sitúa el techo habitual por debajo de un PCI de 20, con pacientes seleccionados hasta 30. Pero, igual que en el resto de la enfermedad peritoneal, lo que decide de verdad es la distribución: enfermedad que respeta el intestino delgado móvil se puede limpiar aunque haya mucha, y enfermedad que infiltra el mesenterio impide la citorreducción completa aunque haya poca.
La estadificación con TAC se queda corta para la enfermedad de pequeño volumen, así que la valoración suele completarse con una laparoscopia diagnóstica antes de comprometer al paciente a una operación mayor.
Umbrales de PCI por histología recogidos en el material del autor a partir de los consensos internacionales.
Los ensayos de cirugía en mesotelioma pleural estudian otra operación, en otra cavidad, en una enfermedad con otro comportamiento. Un resultado negativo allí no dice nada sobre la citorreducción peritoneal, y sin embargo es lo que va a aparecer primero en cualquier búsqueda.
Si alguien te ha dado un pronóstico basándose en cifras de mesotelioma sin distinguir cuál, merece la pena preguntar de qué mesotelioma hablaba.
Las cifras describen a 405 pacientes seleccionados y operados en centros con experiencia. Describen un grupo, no a una persona, y la selección es parte del resultado.
Esto no sustituye a una consulta. En mesotelioma peritoneal, la decisión depende de la biopsia, de la distribución de la enfermedad y de tu estado general, y las tres cosas hay que verlas.
Preguntas frecuentes
Envíe las imágenes y los informes antes de la visita para poder revisar el caso con tiempo. Se atienden pacientes de fuera de Madrid y del extranjero.