Carcinomatosis peritoneal de origen ovárico

Por qué el cáncer de ovario llega tan pronto al peritoneo

El ovario no está dentro de un órgano hueco, como el tumor de colon o de estómago, que tiene que atravesar una pared antes de salir. Está suelto dentro de la cavidad peritoneal, bañado por el líquido que hay en ella. Un tumor que crece en su superficie está, desde el primer día, en contacto directo con todo el abdomen.

Hoy se sabe además que la mayoría de los tumores serosos de alto grado, que son los más frecuentes, no empiezan en el ovario sino en el extremo de la trompa de Falopio, que está abierta a la cavidad. Las células se desprenden y caen al líquido peritoneal como polvo en una habitación con corriente.

Ese líquido no está quieto. El movimiento del diafragma al respirar lo hace circular desde la pelvis hacia arriba, por el lado derecho, hasta debajo del diafragma. Por eso la enfermedad se encuentra siempre en los mismos sitios: la pelvis, el epiplón, la gotiera derecha y la cúpula del diafragma derecho. No es azar; es el recorrido del líquido.

Y como el peritoneo no duele, todo esto ocurre en silencio. La consecuencia es la cifra que define a esta enfermedad: en torno al 70 % de las pacientes se diagnostica ya en estadio III o IV, con la enfermedad fuera de la pelvis. En España se diagnostican unos 3.500 casos nuevos al año.

Origen tubárico del carcinoma seroso de alto grado y vías de diseminación transcelómica: Kurman RJ, Shih IeM. Am J Surg Pathol, 2010. Distribución por estadios al diagnóstico: registros poblacionales (SEER; REDECAN/SEOM para las cifras españolas). La cifra de casos anuales en España es una estimación redondeada de los registros.

Los estadios, en palabras llanas

En cáncer de ovario no se usa el TNM habitual sino la clasificación FIGO, que cuenta lo mismo con otros nombres. Conviene traducirla, porque es lo que aparece en tu informe.

• Estadio I: la enfermedad está solo en los ovarios o en las trompas.
• Estadio II: ha salido de los ovarios, pero se queda dentro de la pelvis.
• Estadio III: hay enfermedad en el peritoneo fuera de la pelvis, o en los ganglios linfáticos del retroperitoneo. Es la carcinomatosis peritoneal. Se subdivide según el tamaño de los implantes: IIIA si solo se ven al microscopio, IIIB si miden hasta dos centímetros y IIIC si son mayores, incluida la enfermedad sobre la cápsula del hígado o del bazo.
• Estadio IV: hay enfermedad fuera del abdomen —derrame pleural con células tumorales, ganglios lejanos— o dentro del hígado o del bazo, no sobre su superficie sino en su interior.

Prat J; FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Staging classification for cancer of the ovary, fallopian tube, and peritoneum. Int J Gynaecol Obstet, 2014.

El factor que más pesa: no dejar enfermedad visible

De todo lo que se puede medir en esta enfermedad, hay un dato que predice el pronóstico más que ningún otro y que además depende de la operación: cuánta enfermedad queda dentro al cerrar.

El estudio que mejor lo mide juntó los datos de 3.126 pacientes de tres ensayos del grupo alemán AGO. Cuando la cirugía no dejó ningún resto visible, la mediana de supervivencia fue de 99,1 meses. Cuando quedaron restos de entre uno y diez milímetros, 36,2 meses. Cuando quedaron restos mayores de un centímetro, 29,6 meses. Las mismas pacientes, la misma quimioterapia después; lo que cambió fue lo que quedó dentro.

Fíjate en el salto: entre no dejar nada y dejar «un poco» hay más de cinco años de diferencia en la mediana. Entre dejar un poco y dejar bastante, apenas seis meses. Por eso el objetivo de la cirugía ha cambiado en veinte años: antes bastaba con dejar restos menores de un centímetro, lo que se llamaba cirugía «óptima». Hoy el objetivo es no dejar nada visible, y todo lo demás cuenta como incompleto.

Esto tiene una consecuencia práctica que conviene entender antes que después: cuando un equipo decide si operar, no se está preguntando si puede quitar mucho, sino si puede quitarlo todo. Si la respuesta es que no, la operación pierde buena parte de su sentido, y es mejor cambiar el orden y dar quimioterapia antes.

du Bois A, Reuss A, Pujade-Lauraine E, Harter P, Ray-Coquard I, Pfisterer J. Role of surgical outcome as prognostic factor in advanced epithelial ovarian cancer: a combined exploratory analysis of 3 prospectively randomized phase 3 multicenter trials (AGO-OVAR 3, 5 y 7). Cancer, 2009. Relación entre la proporción de citorreducciones máximas y la supervivencia: Bristow RE, et al. J Clin Oncol, 2002.

Operar primero o dar quimioterapia primero

Hay dos formas de ordenar el tratamiento. La clásica es operar primero, lo que se llama cirugía citorreductora primaria, y dar seis ciclos de quimioterapia después. La otra es dar tres ciclos de quimioterapia antes, para reducir la enfermedad, operar en medio —la cirugía de intervalo— y completar la quimioterapia después.

Dos ensayos europeos compararon los dos órdenes. El EORTC 55971, con 670 pacientes en estadio IIIC y IV, dio medianas de supervivencia de 29 y 30 meses: iguales. El ensayo británico CHORUS, con 552 pacientes, dio 22,6 y 24,1 meses: también iguales. En los dos, la cirugía de intervalo fue más corta, con menos complicaciones graves y menos muertes postoperatorias, y con más frecuencia terminó sin dejar enfermedad visible, porque la quimioterapia había reducido antes lo que había que quitar.

Eso se leyó como que dar quimioterapia primero es igual de bueno y más seguro, y en muchos sitios pasó a ser la norma. La crítica que se hizo, con razón, es que en esos dos ensayos las tasas de cirugía completa fueron bajas incluso en el brazo de cirugía primaria —menos de una de cada cinco pacientes en el EORTC—, y que las medianas de supervivencia de ambos brazos quedaron por debajo de lo que publicaban los centros con más experiencia quirúrgica.

El ensayo TRUST se diseñó para resolver esa duda: solo participaron centros que demostraran tasas altas de cirugía completa, y comparó de nuevo los dos órdenes. Sus resultados se comunicaron en 2025. El objetivo principal, la supervivencia global, no alcanzó una diferencia estadísticamente significativa a favor de operar primero, aunque el tiempo hasta la progresión sí fue más largo con la cirugía primaria y la tendencia en supervivencia apuntó en la misma dirección, sobre todo en el estadio III. Hay que leerlo con cuidado: no demuestra que operar primero sea mejor para todas, pero sí que, en manos expertas y cuando la cirugía completa es alcanzable, operar primero es como mínimo tan bueno y probablemente algo mejor.

La conclusión práctica hoy es la de las guías: si la enfermedad se puede quitar entera en una primera operación y tu estado general lo permite, operar primero. Si no —por la extensión de la enfermedad, sobre todo en el intestino delgado, o por tu situación—, quimioterapia primero y cirugía de intervalo. La decisión requiere ver bien la enfermedad, y en muchos centros se completa con una laparoscopia diagnóstica antes de decidir.

Vergote I, et al. Neoadjuvant chemotherapy or primary surgery in stage IIIC or IV ovarian cancer (EORTC 55971). N Engl J Med, 2010. Kehoe S, et al. Primary chemotherapy versus primary surgery for newly diagnosed advanced ovarian cancer (CHORUS). Lancet, 2015. TRUST (AGO-OVAR OP.7): resultados comunicados en 2025; los detalles quedan sujetos a la publicación completa. Guía de tratamiento neoadyuvante: Wright AA, et al. SGO/ASCO. J Clin Oncol, 2016.

Qué es una cirugía «ultrarradical» del abdomen superior

La cirugía clásica del cáncer de ovario quitaba el útero, los ovarios, las trompas y el epiplón, y limpiaba la pelvis. Con eso, en muchas pacientes se queda enfermedad arriba: sobre el diafragma, en el bazo, en la cápsula del hígado, en el intestino. Durante años, esa enfermedad se dejaba y se confiaba en la quimioterapia.

Lo que cambió el resultado fue decidir no dejarla. Cuando un centro de referencia norteamericano incorporó de forma sistemática los procedimientos del abdomen superior —pelar el peritoneo del diafragma, quitar el bazo si hace falta, resecar los segmentos de intestino afectados, limpiar la superficie del hígado— la proporción de pacientes que salían del quirófano sin enfermedad visible subió de forma marcada y, con ella, la supervivencia. Y en otra serie, del mismo periodo, se comprobó algo incómodo: dentro del mismo hospital, la supervivencia de las pacientes dependía de lo radical que fuera el cirujano que las había operado.

Eso es lo que hoy se llama cirugía ultrarradical o citorreducción del abdomen superior. En la práctica es la misma operación que se describe en la página madre —la citorreducción de las superficies peritoneales—, aplicada al cáncer de ovario. Pelar el peritoneo del diafragma, quitar el bazo y a veces la cola del páncreas, resecar tramos de intestino y volver a unirlos, limpiar el hilio del hígado. Son horas de trabajo minucioso, y son las horas que separan una cirugía completa de una incompleta.

Aquí es donde importa quién opera. La ginecología oncológica es la especialidad que lleva el cáncer de ovario, y en muchos centros ha incorporado esta cirugía con excelencia. Pero los gestos del abdomen superior —diafragma, bazo, intestino, hígado— son los del cirujano oncólogo que trata carcinomatosis de cualquier origen, y por eso en las unidades con mejores resultados los dos trabajan juntos en el mismo quirófano. La pregunta que conviene hacer no es qué especialidad te opera, sino con qué frecuencia el equipo que te opera termina sin dejar enfermedad visible.

Chi DS, et al. Improved progression-free and overall survival in advanced ovarian cancer as a result of a change in surgical paradigm. Gynecol Oncol, 2009. Aletti GD, et al. Aggressive surgical effort and improved survival in advanced-stage ovarian cancer. Obstet Gynecol, 2006. Indicadores de calidad quirúrgica: Querleu D, et al. ESGO. Int J Gynecol Cancer, 2016.

La HIPEC en el cáncer de ovario: dónde está probada y dónde no

La HIPEC es el baño de quimioterapia caliente que se administra dentro del abdomen al final de la cirugía, para alcanzar lo que no se ve. En cáncer de ovario tiene una prueba sólida en una situación concreta, y en el resto la evidencia es menor. Conviene separar las dos.

Donde está probada: en la cirugía de intervalo. El ensayo holandés OVHIPEC-1 incluyó a 245 pacientes en estadio III que habían recibido tres ciclos de quimioterapia y llegaban a la cirugía de intervalo. A todas se les operó hasta dejar el abdomen limpio o casi limpio, con restos de menos de 2,5 milímetros. A la mitad se le añadió un baño de cisplatino a 40 grados durante noventa minutos. La mediana de supervivencia pasó de 33,9 a 45,7 meses, con una reducción del riesgo de muerte del 33 %. A los diez años seguía viva el 16,1 % de las operadas con HIPEC frente al 10,9 % de las operadas sin ella. Y las complicaciones graves fueron iguales en los dos brazos: un 27 % frente a un 25 %.

Un ensayo coreano posterior, con 184 pacientes, apunta en la misma dirección con un detalle que importa: en el conjunto no hubo diferencia significativa, pero en el subgrupo operado en cirugía de intervalo la HIPEC sí se asoció a mayor supervivencia, y en el subgrupo operado de primeras no. Es una lectura de subgrupo, y como tal hay que tomarla, pero coincide con lo que OVHIPEC-1 había demostrado.

Donde no está probada: en la cirugía primaria, porque ningún ensayo grande la ha evaluado ahí con resultado positivo. Y en la recidiva la evidencia es menos clara. El ensayo francés CHIPOR, en pacientes con una primera recaída sensible al platino, comunicó una supervivencia mayor con HIPEC pero sin diferencia en el tiempo hasta la siguiente progresión, y un ensayo norteamericano con carboplatino en la misma situación no encontró beneficio. Con esos datos, la HIPEC en la recidiva se considera una opción a discutir caso por caso, no un estándar.

En resumen: si vas a una cirugía de intervalo, en estadio III, y el equipo puede dejar el abdomen limpio, la HIPEC con cisplatino tiene detrás un ensayo aleatorizado con seguimiento a diez años y forma parte de lo que las guías contemplan. Fuera de ese escenario, se puede plantear, pero hay que decir con claridad que la prueba es menor.

van Driel WJ, et al. Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy in ovarian cancer (OVHIPEC-1). N Engl J Med, 2018. Aronson SL, et al. Cytoreductive surgery with or without HIPEC in patients with advanced ovarian cancer (OVHIPEC-1): final survival analysis. Lancet Oncol, 2023. Lim MC, et al. Survival after HIPEC and primary or interval cytoreductive surgery in ovarian cancer: a randomized clinical trial. JAMA Surg, 2022. Recidiva: Classe JM, et al. CHIPOR, comunicado en 2023; Zivanovic O, et al. J Clin Oncol, 2021.

Cuando la enfermedad vuelve: la segunda cirugía

La mayoría de las pacientes con un cáncer de ovario avanzado tendrá una recaída, aunque la primera cirugía haya sido completa y la quimioterapia haya funcionado. Durante años, la respuesta a esa recaída era solo más quimioterapia. La pregunta de si operar de nuevo tiene sentido tardó en responderse, y la respuesta es que sí, pero no para todas.

El ensayo alemán DESKTOP III seleccionó a 407 pacientes con una primera recaída más de seis meses después de terminar el platino y con tres condiciones: buen estado general, poca o ninguna ascitis y una primera cirugía que hubiera sido completa. Es lo que se llama puntuación AGO positiva. A la mitad se le volvió a operar antes de la quimioterapia y a la otra mitad se le dio solo quimioterapia. La mediana de supervivencia fue de 53,7 meses con cirugía frente a 46,0 sin ella.

El detalle que más importa está dentro de ese resultado: el beneficio se concentró en las pacientes en las que la segunda cirugía fue completa, que fueron tres de cada cuatro. Las que se operaron y quedaron con enfermedad visible vivieron menos que las que no se operaron. Es la misma lección de la primera cirugía, dicha con más dureza: operar tiene sentido si se puede quitar todo, y si no se puede, es mejor no hacerlo.

Un ensayo estadounidense de la misma época, el GOG-0213, no encontró beneficio con la segunda cirugía. La diferencia más probable está en la selección: no usó la puntuación AGO, y sus pacientes recibieron con frecuencia bevacizumab, que pudo diluir el efecto. Un tercer ensayo, chino, sí encontró que la cirugía alargaba el tiempo hasta la siguiente progresión. En conjunto, hoy se acepta que la cirugía de la recidiva beneficia a pacientes bien seleccionadas, en centros donde la cirugía completa es alcanzable.

Harter P, et al. Randomized trial of cytoreductive surgery for relapsed ovarian cancer (DESKTOP III). N Engl J Med, 2021. Coleman RL, et al. Secondary surgical cytoreduction for recurrent ovarian cancer (GOG-0213). N Engl J Med, 2019. Shi T, et al. Secondary cytoreduction followed by chemotherapy versus chemotherapy alone in platinum-sensitive relapsed ovarian cancer (SOC-1). Lancet Oncol, 2021.

Lo que hace el oncólogo médico, y por qué se decide en equipo

La cirugía es la mitad del tratamiento. La otra mitad es la quimioterapia con carboplatino y paclitaxel, que se da antes o después según el orden elegido, y lo que hoy se llama tratamiento de mantenimiento: fármacos que se toman durante meses o años después de terminar la quimioterapia para retrasar la recaída.

En ese terreno han cambiado más cosas en diez años que en los treinta anteriores. Los inhibidores de PARP —olaparib, niraparib y otros— han alargado de forma marcada el tiempo sin enfermedad, sobre todo en las pacientes cuyo tumor tiene una mutación en los genes BRCA o un defecto en la reparación del ADN, que hoy se analiza de rutina. El bevacizumab, un fármaco contra los vasos del tumor, tiene también su papel en casos seleccionados.

Todo eso es campo del oncólogo médico, y esta página no entra en ello más que para orientarte. Lo que sí importa que sepas es que la elección del orden de los tratamientos, la decisión de operar o no en una recaída y la de añadir o no una HIPEC no las toma un especialista solo. Se toman en un comité en el que se sientan la ginecología oncológica, la oncología médica, la radiología, la anatomía patológica y, en los centros que tratan carcinomatosis, la cirugía oncológica peritoneal. Si tu caso no ha pasado por un comité así, es razonable pedir que lo haga.

Inhibidores de PARP en mantenimiento de primera línea: Moore K, et al. SOLO1. N Engl J Med, 2018; González-Martín A, et al. PRIMA. N Engl J Med, 2019; Ray-Coquard I, et al. PAOLA-1. N Engl J Med, 2019. Guías: NCCN Ovarian Cancer y ESMO-ESGO consensus conference on ovarian cancer.

Cuándo aporta algo un cirujano oncólogo peritoneal, y cuándo pedir otra opinión

En la mayoría de los casos, el equipo de ginecología oncológica de tu hospital lleva el cáncer de ovario de principio a fin, y así debe ser. Hay tres situaciones en las que la experiencia de quien opera carcinomatosis de cualquier origen cambia lo que se puede ofrecer.

• Enfermedad extensa en el abdomen superior: sobre el diafragma, el bazo, la cápsula del hígado o el intestino delgado. Son los gestos que deciden si la cirugía termina completa, y son los que menos se hacen fuera de las unidades de cirugía peritoneal.
• La recaída en la que se plantea una segunda cirugía. Quitar enfermedad de un abdomen ya operado, con adherencias y anatomía cambiada, es más difícil que la primera vez, y el margen entre una cirugía completa y una incompleta es más estrecho.
• El caso al que se ha dicho «inoperable». A veces lo es. Otras, lo que significa esa palabra es que no era operable por el equipo que la pronunció, con los medios que tenía. La diferencia solo se sabe viendo las imágenes con otros ojos y, a menudo, con una laparoscopia.

Criterios de selección y experiencia del autor en la unidad de carcinomatosis peritoneal del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, centro CSUR para esta enfermedad.

Lo que esta página no hace

Las cifras que has leído son medianas de grupos de pacientes seleccionadas para ensayos. Una mediana de 45 meses no es una fecha: es el punto en el que la mitad del grupo había fallecido y la otra mitad seguía viva, y en todos estos ensayos hay pacientes muchos años más allá. Dónde caes tú no lo dice ningún número de esta página.

Una segunda opinión es razonable si te han dicho que no se puede operar, si te han ofrecido una cirugía y quieres contrastar quién y cómo la va a hacer, o si tu caso no se ha discutido en un comité con cirugía peritoneal. No ofende a nadie. Lo que hace falta llevar es el TAC en formato digital, el informe de anatomía patológica con el estudio de BRCA si se ha hecho y los informes de las cirugías previas. Y ninguna de las tres cosas que deciden —cuánta enfermedad hay y dónde, la biología del tumor y tu estado general— se puede valorar desde una pantalla.