Sarcoma de partes blandas

Qué es un sarcoma, y por qué no es un carcinoma

Casi todos los cánceres que conoces son carcinomas: nacen del revestimiento de un órgano, de la capa de células que tapiza la mama, el colon, el pulmón o la piel. Un sarcoma nace del otro tejido, el de sostén, el que en un edificio serían las vigas y no las paredes. Son dos familias distintas, y se comportan de forma distinta.

La primera diferencia es por dónde viajan. Un carcinoma se extiende sobre todo por los ganglios linfáticos. Un sarcoma casi nunca lo hace: cuando se disemina, va por la sangre, y el sitio al que llega con más frecuencia es el pulmón. Por eso en un sarcoma no se extirpan ganglios de rutina y sí se estudia siempre el tórax.

La segunda diferencia está en el borde. Un sarcoma parece tener una cápsula, un envoltorio que lo separa del tejido sano. No es una cápsula: es tejido sano aplastado por el tumor, y está infiltrado. Quien opera siguiendo ese borde, «pelando» el tumor, se lleva el envoltorio y deja células fuera. De ahí sale casi todo lo que viene después.

En cuanto a la frecuencia, es un cáncer raro. En Europa se diagnostican entre cuatro y cinco casos por cada 100.000 personas y año, en torno al 1 % de los tumores malignos del adulto. Y no es una enfermedad sino muchas: la clasificación de la Organización Mundial de la Salud distingue más de setenta subtipos, cada uno con su comportamiento. Los más frecuentes en el adulto son el liposarcoma, el leiomiosarcoma, el sarcoma pleomórfico indiferenciado, el mixofibrosarcoma y el sarcoma sinovial.

Esa variedad tiene una consecuencia práctica: el diagnóstico al microscopio es difícil. En un estudio europeo de revisión centralizada de sarcomas, el diagnóstico inicial coincidía por completo con el del patólogo experto en poco más de la mitad de los casos. Por eso las guías piden que la biopsia la lea, o la revise, un patólogo de referencia en sarcomas.

Incidencia y proporción de tumores del adulto: guías ESMO-EURACAN-GENTURIS de sarcomas de partes blandas (Gronchi et al., Annals of Oncology, 2021). Subtipos: Clasificación de tumores de partes blandas y hueso de la OMS, 5.ª edición (2020). Concordancia diagnóstica en revisión centralizada: Ray-Coquard et al., Annals of Oncology, 2012.

Las señales de alarma de un bulto

La inmensa mayoría de los bultos que aparecen bajo la piel son lipomas, quistes u otras lesiones benignas. Un lipoma típico es blando, está justo debajo de la piel, se mueve con los dedos y lleva años igual. El problema no es ese bulto. El problema es el que no se parece a ese.

Las guías británicas resumen las señales de alarma en una regla fácil de recordar, la de la pelota de golf: cualquier bulto de partes blandas con una de estas características debe estudiarse con imagen antes de que nadie lo toque.

• Mide más de cinco centímetros, el tamaño de una pelota de golf.
• Es profundo: está debajo de la fascia, la lámina que envuelve el músculo, y no se desplaza con la piel.
• Crece, aunque sea despacio.
• Duele, o ha empezado a doler sin que haya un golpe que lo explique.
• Ha vuelto a salir en el mismo sitio después de que se lo quitaran.

Regla de derivación de la pelota de golf: guías británicas para el manejo del sarcoma de partes blandas (Grimer et al., Sarcoma, 2010) y recomendaciones de derivación urgente del NICE (NG12).

Cómo se diagnostica: imagen primero, aguja después, bisturí nunca

El orden importa, y es siempre el mismo. Primero la imagen: una resonancia magnética con contraste para los bultos de brazos, piernas y tronco, y una tomografía computarizada cuando el tumor está en la pared abdominal o en la pelvis. La misma tomografía se extiende al tórax, porque es donde hay que buscar la enfermedad a distancia antes de decidir nada.

Después la biopsia, y aquí está la regla que más cuesta cumplir: se hace con aguja gruesa guiada por imagen, tomando varios cilindros, y por un trayecto que decide el cirujano que va a operar. La razón es física: la aguja deja un camino con células tumorales, y ese camino se extirpa después junto con el tumor, en la misma pieza. Si la aguja entra por donde no debe, el camino queda fuera del plan.

Lo que no se hace es abrir y quitar el bulto para ver qué es. Una biopsia abierta o una extirpación «para analizarlo» de una masa profunda o de más de cinco centímetros rompe el borde, contamina los planos vecinos y convierte una operación limpia en una reoperación grande. Tampoco sirve la punción con aguja fina: da células sueltas, y el sarcoma se diagnostica por la arquitectura del tejido y por su genética, no por la célula aislada.

Con la biopsia en la mano, el informe dirá dos cosas más que conviene entender. El grado, del 1 al 3, mide lo agresivo que es el tumor al microscopio, sumando su parecido con el tejido normal, cuántas células se están dividiendo y cuánta necrosis hay; es el factor que más pesa para predecir metástasis. El estadio, según la clasificación internacional vigente, se basa sobre todo en el tamaño: hasta cinco centímetros, de cinco a diez, de diez a quince y más de quince, combinado con el grado y con si hay o no enfermedad a distancia.

Secuencia diagnóstica, biopsia con aguja gruesa y revisión patológica experta: guías ESMO-EURACAN-GENTURIS (2021) y guías NCCN de sarcoma de partes blandas. Sistema de grado: Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC). Estadificación: AJCC Cancer Staging Manual, 8.ª edición (2017).

La operación: márgenes amplios y extremidad conservada

La cirugía es el tratamiento que cura un sarcoma localizado, y su principio se resume en dos palabras: en bloque. El tumor se extirpa entero, sin abrirlo, con un manguito de tejido sano alrededor o con una barrera anatómica intacta, la fascia o el periostio, entre el tumor y el borde de la pieza. A eso se le llama resección R0: el patólogo no encuentra células tumorales en el margen.

Lo que no se hace es lo que parece más lógico: seguir el borde del tumor y sacarlo limpio de lo que tiene alrededor. Ese borde, como se ha dicho, está infiltrado. Una operación que lo respeta deja enfermedad microscópica y multiplica la probabilidad de que el tumor vuelva en el mismo sitio.

En brazos y piernas, la pregunta que todo el mundo teme tiene hoy una respuesta clara: en más del 90 % de los casos la extremidad se conserva. La cirugía conservadora combinada con radioterapia ofrece la misma supervivencia que la amputación, algo que se demostró en un ensayo aleatorizado hace más de cuarenta años, y desde entonces la amputación se reserva para los casos en que el tumor engloba los vasos, los nervios y el hueso a la vez, o en que la extremidad que quedaría no serviría para nada.

Conservar la extremidad exige a menudo reconstruir lo que se quita. Por eso la reconstrucción se planifica desde el principio, junto con la resección y no después de ella, y por eso en los sarcomas de la pared abdominal, del tronco y de la pelvis conviene que opere un cirujano oncólogo acostumbrado a resecar la pared en todo su espesor, a trabajar en la pelvis junto a los vasos y las vísceras, y a reconstruir con mallas y colgajos lo que ha extirpado.

Principios de resección en bloque y margen R0: guías ESMO-EURACAN-GENTURIS (2021). Equivalencia de supervivencia entre cirugía conservadora con radioterapia y amputación: ensayo aleatorizado del National Cancer Institute (Rosenberg et al., Annals of Surgery, 1982). Proporción de cirugía conservadora: guías NCCN de sarcoma de partes blandas.

Radioterapia y quimioterapia: para quién

La radioterapia acompaña a la cirugía en la mayoría de los sarcomas de alto grado, profundos o de más de cinco centímetros, porque reduce la recidiva local. La pregunta abierta durante años fue cuándo darla, antes o después de operar, y la respondió un ensayo canadiense que comparó las dos cosas.

El resultado fue que el control local es el mismo con las dos estrategias, y que lo que cambia es el tipo de problema que causan. Darla antes de la operación aumenta las complicaciones de la herida, que aparecieron en el 35 % de los pacientes frente al 17 % con radioterapia posterior; darla después obliga a irradiar un volumen mayor y con más dosis, y deja más fibrosis, más rigidez de la articulación y más hinchazón a largo plazo. En muchas unidades de sarcoma se prefiere la radioterapia previa cuando lo que está en juego es la función de la extremidad, y la decisión se toma caso por caso en el comité.

La quimioterapia no forma parte del tratamiento estándar de la mayoría de los sarcomas localizados. Se considera en pacientes seleccionados con tumores de alto riesgo, grandes, profundos y de alto grado, y en subtipos que responden a los fármacos. El ensayo italiano que intentó adaptar el esquema a cada subtipo no consiguió superar al esquema estándar con antraciclina e ifosfamida, y ese sigue siendo el que se emplea cuando se emplea. El beneficio es real pero modesto, y por eso se discute uno a uno en el comité y no se ofrece a todos.

Radioterapia preoperatoria frente a postoperatoria: ensayo NCIC SR2 (O'Sullivan et al., Lancet, 2002; 190 pacientes), con seguimiento funcional a largo plazo en Davis et al. (Radiotherapy and Oncology, 2005). Quimioterapia neoadyuvante adaptada a la histología: ISG-STS 1001 (Gronchi et al., Lancet Oncology, 2017). Indicaciones: guías ESMO-EURACAN-GENTURIS (2021).

La «cirugía whoops»: cuando el bulto se quitó sin saber qué era

Es la situación más frecuente en la consulta de sarcomas, y tiene nombre propio en la literatura médica: cirugía whoops, por la exclamación de quien recibe el informe. Se extirpó un bulto que parecía un lipoma o un quiste, sin imagen previa y sin biopsia, y el patólogo dice sarcoma.

Hay dos cosas que conviene saber. La primera es que, aunque el informe diga que el bulto salió entero, en la mayoría de los casos no fue así: cuando se reopera el lecho de una de estas extirpaciones y se analiza lo que se quita, se encuentra tumor residual en una proporción alta de las piezas, que en muchas series ronda la mitad. Lo que se extirpó fue el envoltorio con el tumor dentro; las células que quedan están en el borde, en el trayecto del drenaje y en la cicatriz.

La segunda es que tiene arreglo, y que el arreglo es una operación planificada: una resonancia del lecho quirúrgico, revisión de la anatomía patológica por un patólogo de sarcomas, estudio del tórax y después una reextirpación en bloque de todo el lecho, con la cicatriz y los orificios de drenaje incluidos, casi siempre con radioterapia. Hecha así, en un centro de referencia, la reextirpación recupera unos resultados cercanos a los de una cirugía bien planificada desde el principio. El coste es una operación mayor, a menudo con reconstrucción, que se podría haber evitado con una ecografía y una aguja.

Manejo de la extirpación no planificada y tumor residual en la reextirpación: guías ESMO-EURACAN-GENTURIS (2021) y series institucionales recogidas en las guías NCCN de sarcoma de partes blandas.

Por qué el sitio donde te tratan cambia el resultado

En un cáncer frecuente, el hospital importa poco: los circuitos están hechos y todo el mundo los ha recorrido cientos de veces. En un sarcoma es al revés. Un cirujano general ve unos pocos en toda su carrera; una unidad de sarcomas los ve cada semana. Esa diferencia se mide, y se ha medido.

Francia organizó a partir de 2010 una red nacional de centros de referencia de sarcoma, NETSARC, y registró a todos los pacientes del país. Los que fueron presentados en un comité multidisciplinar de sarcomas antes del primer tratamiento tuvieron más probabilidades de recibir el tratamiento que marcan las guías, menos reoperaciones y mejor supervivencia libre de recaída. Y los que se operaron en uno de esos centros, frente a los operados fuera de la red, tuvieron menos recidivas locales y mejor supervivencia global.

Esa es la razón de que las guías europeas pidan que todo sarcoma se trate, desde la biopsia, en un centro de referencia, y de que existan redes para ello: los CSUR en España y EURACAN en Europa. En el Hospital General Universitario Gregorio Marañón los sarcomas se tratan dentro de ese programa y con un comité multidisciplinar de sarcomas, con cirugía oncológica, oncología médica, oncología radioterápica, radiología y anatomía patológica.

Efecto del comité multidisciplinar antes del primer tratamiento: red NETSARC (Blay et al., Annals of Oncology, 2017). Efecto de la cirugía en centro de referencia sobre recidiva local y supervivencia: Blay et al., Annals of Oncology, 2019. Recomendación de tratamiento en centro de referencia: guías ESMO-EURACAN-GENTURIS (2021).

GIST y tumor desmoide: dos parientes con reglas propias

El GIST, tumor del estroma gastrointestinal, es el sarcoma más frecuente del tubo digestivo. Nace de las células que marcan el ritmo de los movimientos del estómago y del intestino, y en la mayoría de los casos lo hace por una mutación en un gen concreto, KIT o PDGFRA. Eso lo convirtió en el primer sarcoma con un tratamiento dirigido: el imatinib, que bloquea esa mutación y cambió por completo el pronóstico de la enfermedad avanzada.

Su cirugía tiene tres reglas propias. No se extirpan ganglios, porque el GIST casi nunca se extiende por ellos. Se saca entero, con su envoltorio intacto, porque romperlo durante la operación siembra el abdomen y coloca al paciente automáticamente en el grupo de alto riesgo. Y después de operar, en los tumores de alto riesgo de recaída, se da imatinib durante tres años, que es lo que demostró alargar la supervivencia frente a un año. Los GIST gástricos pequeños, de menos de dos centímetros, pueden vigilarse sin operar.

El tumor desmoide es otra cosa. No es un cáncer: no da metástasis y no mata por diseminación. Pero infiltra localmente, crece a veces con rapidez y puede volver una y otra vez tras la cirugía. Aparece en la pared abdominal, con frecuencia tras un embarazo, en las extremidades y en el mesenterio, y en este último caso conviene descartar una poliposis familiar.

Su tratamiento ha dado la vuelta en diez años. Durante décadas se operaba de entrada, y se veía volver. Hoy el consenso internacional recomienda empezar por la vigilancia activa: observar con imagen, porque una parte considerable de los desmoides se detiene o se reduce sola. Solo si el tumor progresa o da síntomas se pasa al tratamiento, que puede ser médico, con fármacos orales, o quirúrgico en localizaciones favorables como la pared abdominal. La cirugía ha dejado de ser el primer paso.

GIST: guías ESMO-EURACAN-GENTURIS de GIST (Casali et al., Annals of Oncology, 2022); imatinib adyuvante tres años frente a uno: ensayo SSG XVIII (Joensuu et al., JAMA, 2012). Tumor desmoide: consenso global del Desmoid Tumor Working Group (European Journal of Cancer, 2020).

Seguimiento, y cuándo una segunda opinión cambia decisiones

Un sarcoma vuelve de dos maneras: en el mismo sitio o en el pulmón. El seguimiento se organiza para buscar las dos, con una exploración y una imagen del lugar operado cuando hace falta, y con una radiografía o una tomografía del tórax de forma periódica. En los tumores de alto grado las revisiones son cada tres o cuatro meses durante los dos o tres primeros años, después cada seis meses hasta el quinto, y después una vez al año; en los de bajo grado, cada cuatro a seis meses durante los primeros años y después anuales.

Que aparezcan metástasis en el pulmón no cierra la puerta. Cuando son pocas y crecen despacio, se operan, y una parte de esos pacientes vive largos años. Una recidiva local también se reopera en la mayoría de los casos.

En cuanto a la segunda opinión, hay cuatro momentos en que cambia más las cosas. Antes de la primera operación, que es cuando aún se puede planificar todo. Cuando ya se ha extirpado un bulto y el informe dice sarcoma. Cuando se propone una amputación. Y cuando se ha dicho que no hay nada que hacer ante una recidiva o unas metástasis pulmonares. Para pedirla hacen falta las imágenes en formato digital, el estudio completo y no el informe, la anatomía patológica y, si la hay, la nota de la cirugía previa.

Nada de lo anterior sustituye a una consulta. El subtipo, el grado, el tamaño, la localización y tu situación general deciden el plan, y ninguno de los cinco se puede leer en una pantalla. Si el tumor está en el retroperitoneo, detrás del abdomen, las reglas cambian lo bastante como para que tenga su propia página, enlazada al pie.

Calendario de seguimiento y manejo de la recidiva: guías ESMO-EURACAN-GENTURIS de sarcomas de partes blandas (2021).