Carcinomatosis peritoneal de origen gástrico

Por qué el cáncer de estómago se va al peritoneo

El estómago es un órgano hueco con una pared de varias capas, y la más externa, la serosa, es en realidad peritoneo. Cuando el tumor atraviesa toda la pared y asoma por esa cara externa, sus células quedan en contacto directo con la cavidad abdominal. Se desprenden, flotan en el poco líquido que hay dentro y se posan donde la gravedad y el movimiento del intestino las llevan: el fondo de la pelvis, la zona bajo el diafragma derecho, el epiplón. Es la lógica de una semilla en un invernadero: no necesita viajar por la sangre, le basta con caer.

No todos los cánceres de estómago hacen esto con la misma facilidad. El tipo difuso de la clasificación de Lauren, y en particular el que tiene células en anillo de sello, crece infiltrando la pared en vez de formar una masa, se detecta más tarde y llega a la serosa con más frecuencia. Cuando engrosa todo el estómago se le llama linitis plástica. Estos tumores son también los que peor responden a la quimioterapia y los que con más frecuencia recaen en el peritoneo después de una gastrectomía aparentemente curativa.

También cuenta la propia cirugía del estómago: manipular un tumor que ya ha alcanzado la serosa puede liberar células a la cavidad. Por eso se estudian desde hace años tratamientos intraperitoneales en el momento de la gastrectomía, con resultados que siguen sin ser concluyentes.

Factores de riesgo de diseminación peritoneal (invasión serosa, tipo difuso, células en anillo de sello, afectación ganglionar): Thomassen I, et al. International Journal of Cancer, 2014, y la monografía del autor sobre carcinomatosis peritoneal.

Con qué frecuencia ocurre

Más de lo que suele pensarse. En el registro poblacional holandés, que siguió a más de cinco mil pacientes con cáncer gástrico, aproximadamente uno de cada siete tenía ya enfermedad peritoneal en el momento del diagnóstico. Entre quienes debutaban con metástasis, el peritoneo era la localización más frecuente, presente en torno a un tercio o más de los casos, muchas veces como único sitio afectado.

La otra vía es la recaída. Después de una gastrectomía con intención curativa, el peritoneo es el lugar donde con más frecuencia reaparece la enfermedad, sobre todo si el tumor había llegado a la serosa o tenía ganglios afectados. Esa recaída suele producirse en los dos primeros años y con frecuencia no se ve bien en el TAC hasta que ya es extensa.

El TAC infravalora esta enfermedad de forma sistemática: los nódulos peritoneales de pocos milímetros no se ven, y menos aún sobre el intestino delgado. Por eso la cifra real es probablemente mayor que la que registran las series basadas en imagen.

Thomassen I, et al. Peritoneal carcinomatosis of gastric origin: a population-based study on incidence, survival and risk factors. International Journal of Cancer, 2014 (más de 5.000 pacientes, Países Bajos, 1995-2011).

La laparoscopia de estadificación y la citología

Como el TAC se queda corto, antes de decidir un tratamiento con intención curativa en un cáncer gástrico que ya atraviesa la pared o tiene ganglios sospechosos se hace una laparoscopia de estadificación: una intervención corta, con dos o tres incisiones de un centímetro, en la que el cirujano mira toda la cavidad y toma muestras. Las guías internacionales la recomiendan antes de la quimioterapia perioperatoria en los tumores localmente avanzados.

En esa laparoscopia se hace otra cosa que importa tanto como mirar: se lava la cavidad con suero, se recoge el líquido y se buscan en él células tumorales. Es la citología peritoneal. Si es positiva se llama CY1, y significa que hay células sueltas aunque no se vea ningún nódulo.

La clasificación TNM vigente, la octava edición del AJCC, es tajante: una citología positiva cuenta como metástasis a distancia, M1, y por tanto como estadio IV, igual que si hubiera nódulos visibles. Es una noticia dura de recibir con el abdomen aparentemente limpio, pero refleja lo que ocurre después: la mayoría de estos pacientes desarrollan enfermedad peritoneal visible si se les opera sin más.

La laparoscopia encuentra enfermedad peritoneal oculta, no vista en el TAC, en una proporción relevante de los tumores localmente avanzados: en las series publicadas, del orden de uno de cada cinco pacientes, y más en los tumores de tipo difuso. Cada uno de esos pacientes se ahorra una gastrectomía que no le habría curado.

Citología positiva (CY1) clasificada como M1: AJCC Cancer Staging Manual, 8.ª edición, 2017. Indicación de la laparoscopia de estadificación: guías NCCN de cáncer gástrico, versión vigente. Rendimiento diagnóstico de la laparoscopia: orden de magnitud de las series publicadas; varía con la selección de pacientes.

Qué consigue la quimioterapia sola

La quimioterapia sistémica es la base del tratamiento de la enfermedad peritoneal de origen gástrico, y conviene decirlo antes de hablar de ninguna cirugía. Históricamente, las medianas de supervivencia con quimioterapia en pacientes con carcinomatosis gástrica estaban entre seis y doce meses, y en los registros poblacionales, que incluyen a quienes no recibieron tratamiento, eran aún más cortas.

Con los regímenes actuales el panorama ha mejorado. En el ensayo japonés y coreano que comparó quimioterapia sola frente a gastrectomía más quimioterapia en pacientes con un único factor de incurabilidad, la mediana del brazo de quimioterapia sola fue de 16,6 meses, y quitar el estómago no la mejoró: 14,3 meses. Ese ensayo, REGATTA, cerró una puerta que se abría con demasiada facilidad: la de operar el tumor primario cuando hay metástasis, sin más razón que la de hacer algo.

El siguiente cambio ha venido de los marcadores. Hoy el tumor se analiza para HER2, para la expresión de PD-L1 y para la claudina 18.2, y el resultado decide qué se añade a la quimioterapia. En los tumores con PD-L1 elevado, añadir inmunoterapia con nivolumab a la quimioterapia prolongó la supervivencia en el ensayo CheckMate 649, y ese esquema es hoy el tratamiento de primera línea en esos pacientes. La enfermedad peritoneal no responde a los tratamientos sistémicos tan bien como otras localizaciones, pero forma parte del beneficio.

Lo que esto significa para ti es concreto: antes de hablar de operación, hay que saber qué marcadores tiene tu tumor y cómo responde a un tratamiento sistémico bien elegido. Ninguna decisión quirúrgica se toma antes de eso.

Medianas históricas: Thomassen I, et al. Int J Cancer, 2014, y series recogidas en la monografía del autor. REGATTA: Fujitani K, et al. Lancet Oncology, 2016 (175 pacientes; 16,6 frente a 14,3 meses). CheckMate 649: Janjigian YY, et al. Lancet, 2021. Biomarcadores: guías NCCN de cáncer gástrico, versión vigente.

La cirugía citorreductora con HIPEC: lo que dicen los ensayos

Aquí está el punto de esta página. La cirugía citorreductora consiste en quitar toda la enfermedad visible del abdomen, y la HIPEC en bañar a continuación la cavidad con quimioterapia caliente. En el cáncer colorrectal, el ovario y sobre todo el pseudomixoma apendicular, esta operación ha cambiado la historia de la enfermedad. En el cáncer gástrico los datos no dicen lo mismo, y hay que leerlos ensayo por ensayo.

El primer ensayo aleatorizado fue chino, de 2011, con 68 pacientes: cirugía citorreductora sola frente a la misma cirugía más HIPEC. La mediana pasó de 6,5 a 11 meses con el baño. Fue positivo, pero pequeño, de un solo centro, con pacientes que en su mayoría tenían mucha enfermedad, y con un brazo control —cirugía sin baño y sin quimioterapia moderna— que ya entonces no era el tratamiento estándar en Europa. Por eso no cambió la práctica fuera de Asia.

El estudio francés CYTO-CHIP, de 2019, comparó de forma retrospectiva, con ajuste estadístico, a 277 pacientes operados con y sin HIPEC en diecinueve centros: la mediana fue de 18,8 meses con HIPEC frente a 12,1 sin ella, y a cinco años seguía vivo en torno al 20 % frente al 6 %. El beneficio se concentraba en los pacientes con muy poca enfermedad, con un PCI de 6 o menos, y citorreducción completa. Es el estudio que sostiene la idea de que hay un subgrupo que sí se beneficia. Pero no es un ensayo aleatorizado, y los pacientes a los que se les hizo HIPEC eran los que estaban mejor de entrada.

El ensayo alemán GASTRIPEC-I, publicado en 2024, aleatorizó a pacientes que habían respondido a quimioterapia a recibir cirugía citorreductora con o sin HIPEC. El baño no cambió la supervivencia global: unos quince meses en los dos brazos. Sí prolongó el tiempo libre de progresión, de unos tres meses y medio a unos siete, y redujo la recaída a distancia: señales que merecen estudio, pero que no son lo que el paciente pregunta. El ensayo cerró antes de reclutar a todos los pacientes previstos, lo que limita su potencia.

Y el ensayo que faltaba, el que compara la operación completa frente a no operar: el holandés PERISCOPE II, en pacientes con enfermedad peritoneal limitada que habían respondido a quimioterapia. La mediana fue de 15,7 meses con cirugía citorreductora y HIPEC frente a 16,6 meses con tratamiento sistémico solo, con efectos adversos graves en el 44 % del brazo quirúrgico frente al 6 %, y se cerró antes de tiempo por futilidad. En pacientes bien seleccionados, operados en centros con experiencia, la operación no alargó la vida y sí añadió complicaciones.

La lectura honesta de todo esto es la que ya se hace en la página general de esta enfermedad: fuera de un ensayo estructurado, la cirugía citorreductora con HIPEC en carcinomatosis de origen gástrico no es defendible hoy como tratamiento estándar. Que se siga ofreciendo en algunos sitios no cambia lo que dicen los datos.

Yang XJ, et al. Annals of Surgical Oncology, 2011 (68 pacientes; 6,5 frente a 11,0 meses). Bonnot PE, et al. CYTO-CHIP. Journal of Clinical Oncology, 2019 (277 pacientes; 18,8 frente a 12,1 meses). Rau B, et al. GASTRIPEC-I. Journal of Clinical Oncology, 2024. Quik JSE, et al. PERISCOPE II. Lancet Oncology, 2026 (15,7 frente a 16,6 meses; efectos adversos graves 44 % frente a 6 %).

Cuándo sí se plantea, y en qué condiciones

Que no sea estándar no significa que no exista ningún paciente al que se le plantee. Los consensos de expertos —el consenso de Chicago de 2020 y las recomendaciones del grupo internacional PSOGI— coinciden en las condiciones, y son estrictas: enfermedad peritoneal de muy poco volumen, con un PCI bajo, del orden de seis o menos; respuesta demostrada a la quimioterapia sistémica; posibilidad realista de quitar toda la enfermedad; ausencia de metástasis en otros órganos; buen estado general; y un centro con experiencia en esta cirugía. E incluso así, la recomendación es hacerlo preferentemente dentro de un ensayo clínico.

Una variante de esta idea es la cirugía de conversión: pacientes que debutan con enfermedad peritoneal, reciben quimioterapia, responden de forma llamativa —la citología se negativiza, los nódulos desaparecen en una segunda laparoscopia— y entonces se operan con intención curativa. Las series japonesas y coreanas publican medianas largas en los pacientes que llegan a esa operación y salen con resección completa. Pero son series de quienes llegaron: los que no respondieron no están en la cuenta, y eso infla el resultado.

En Japón se ha explorado además la quimioterapia intraperitoneal repetida con paclitaxel a través de un catéter, junto a la sistémica. El ensayo PHOENIX-GC, con 183 pacientes, no alcanzó su objetivo principal: la mediana fue de 17,7 meses frente a 15,2 con quimioterapia sistémica sola, una diferencia que no fue estadísticamente significativa. Un análisis posterior, ajustado por la cantidad de ascitis al inicio, sugirió un beneficio, y de ahí que la estrategia siga estudiándose. Sugerir no es demostrar, y así es como conviene contarlo.

Si tu caso cumple esas condiciones, lo razonable es que lo valore el comité de una unidad de cirugía peritoneal y que se te ofrezca, si existe, un ensayo. Si no las cumple, ofrecerte la operación no es hacer más por ti: es exponerte a una cirugía de seis a ocho horas, con complicaciones graves en cerca de la mitad de los operados, sin una ganancia de supervivencia que la respalde.

Chicago Consensus Working Group. Management of gastric metastases (The Chicago Consensus on peritoneal surface malignancies). Cancer, 2020. PHOENIX-GC: Ishigami H, et al. Journal of Clinical Oncology, 2018 (183 pacientes; 17,7 frente a 15,2 meses). Complicaciones graves: brazo quirúrgico de PERISCOPE II, Lancet Oncology, 2026.

PIPAC: qué es y qué puede ofrecer

PIPAC es la sigla en inglés de quimioterapia intraperitoneal presurizada en aerosol. Se hace por laparoscopia: dos incisiones pequeñas, la cavidad se llena de gas como en cualquier laparoscopia, y a través de un nebulizador se pulveriza la quimioterapia en forma de aerosol fino que se reparte por toda la superficie del peritoneo y se mantiene allí, a presión, durante unos treinta minutos. Después se aspira y se cierra. Es como pintar una habitación con pistola en vez de con brocha: llega a todos los rincones con muy poca cantidad de producto.

Tres cosas la diferencian de la HIPEC. Primera, no se reseca nada: no es una cirugía citorreductora, es una forma de administrar fármaco. Segunda, la dosis es muy baja, en torno a una décima parte de la que se daría por vena, con lo que los efectos secundarios generales son mínimos y el ingreso es de uno a tres días. Tercera, se repite: lo habitual es hacer ciclos cada seis semanas, alternados con la quimioterapia sistémica, y en cada uno el cirujano vuelve a mirar el abdomen, mide el PCI y toma biopsias. Eso permite saber, con el microscopio y no con una imagen, si la enfermedad está respondiendo.

Lo que se ha publicado: los estudios de fase II, en cáncer gástrico y en series mixtas de varios orígenes, muestran regresión histológica de los nódulos en una parte sustancial de los pacientes que completan varios ciclos, control de la ascitis en muchos de ellos y una tasa de complicaciones graves baja. La calidad de vida se mantiene durante el tratamiento. En una minoría de pacientes con buena respuesta, la PIPAC ha servido de puente hacia una cirugía citorreductora que al inicio no era posible.

Lo que no se ha publicado todavía: que prolongue la supervivencia frente a la quimioterapia sistémica sola. No hay ensayo aleatorizado terminado que lo demuestre, y los que están en marcha en Europa y Asia son los que lo dirán. Hasta entonces, la PIPAC es un tratamiento con intención paliativa —controlar la ascitis, frenar la enfermedad peritoneal, mantener la calidad de vida— o un puente en pacientes muy seleccionados, y así hay que ofrecerla.

Revisión de la evidencia clínica de la PIPAC por indicación: scoping review del autor y colaboradores en Clinical and Translational Oncology, 2026. Estudio prospectivo de fase II PIPAC-OPC2: Graversen M, et al. Annals of Surgical Oncology, 2023. Técnica y dosis: descripción original del grupo de Tubinga (Solass W, Reymond MA, et al., 2014) y series europeas posteriores.

La ascitis y la obstrucción: lo que sí se trata siempre

Sea cual sea la decisión sobre la cirugía, hay dos problemas de esta enfermedad que tienen tratamiento y que nadie debería soportar sin él.

La ascitis es el líquido que la membrana irritada produce en exceso y que hincha el abdomen, quita el apetito y dificulta respirar. Se trata vaciándolo con una punción, la paracentesis, que se puede repetir o sustituir por un catéter permanente si la acumulación es rápida. La quimioterapia sistémica que funciona reduce la ascitis, y la PIPAC la controla en una proporción alta de pacientes, que es una de las razones de peso para plantearla.

La obstrucción intestinal aparece cuando los nódulos peritoneales fijan o estrechan un asa. Las opciones van de lo menos a lo más invasivo: dieta y medicación, una prótesis endoscópica si el estrechamiento está en un punto accesible, una gastrostomía de descarga para que el estómago no se llene, o una cirugía de derivación o una ostomía si hay un único punto de obstrucción y el estado general lo permite. Elegir bien entre ellas es tan parte de la cirugía peritoneal como la citorreducción.

Manejo de la ascitis y de la obstrucción maligna: práctica del autor y guías NCCN de cáncer gástrico y de cuidados paliativos, versión vigente. Control de la ascitis con PIPAC: estudios de fase II citados en la sección anterior.

Cómo se valora tu caso, y qué cambia una segunda opinión

En nuestra unidad, todos los pacientes con enfermedad peritoneal de origen gástrico se presentan en un comité de tumores peritoneales con oncología médica, radiología, anatomía patológica y cirugía. Se revisan la histología y los marcadores, la extensión en imagen y, si no se ha hecho, se plantea una laparoscopia de estadificación con citología y PCI. Si el caso cumple las condiciones para una cirugía citorreductora dentro de un ensayo, se te explica el ensayo. Si es candidato a PIPAC, se te explica qué puede y qué no puede conseguir. Y si no es candidato a nada de eso, se te dice que no, con las razones, y se te sigue tratando.

Ese «no» es parte del trabajo. Una operación de seis a ocho horas, con complicaciones graves en cerca de la mitad de los operados, que en el único ensayo que la comparó no alargó la vida, no se le debe ofrecer a nadie que no encaje en las condiciones que la justifican. Decirlo en la primera visita, en vez de descubrirlo en el postoperatorio, es lo mínimo que te debemos.

Una segunda opinión en una unidad con volumen cambia la decisión en tres situaciones concretas. Cuando no se ha hecho laparoscopia con citología y se está planificando una gastrectomía: puede evitar una operación que no curaría, o confirmar que sí procede. Cuando se ha respondido bien a la quimioterapia y nadie ha vuelto a mirar el abdomen: una nueva laparoscopia puede abrir la puerta a una cirugía de conversión o a un ensayo. Y cuando se ha dicho que no hay nada que hacer: la PIPAC, el control de la ascitis y los ensayos son cosas que hacer.

Lo que hay que traer es lo de siempre: las imágenes en formato digital, el informe de anatomía patológica con los marcadores, los informes de las cirugías o laparoscopias previas y el esquema de quimioterapia recibido. Con eso, el caso se puede revisar antes de la visita.

Y lo que esta página no hace: las cifras que has leído son medianas de grupos de pacientes seleccionados. No son tu pronóstico. Ese solo se puede dar viendo la histología, las imágenes y a la persona.

Funcionamiento del comité y criterios de valoración: práctica del autor en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón, centro CSUR de carcinomatosis peritoneal.